P11-4 — наиболее изученный самособирающийся пептид для восстановления эмали

Помогает ли P11-4 остановить кариес на стадии белого пятна? И может ли он снизить риск появления новых очагов на здоровых участках эмали? В статье разбираем, какой ответ на каждый из этих вопросов дают исследования. Среди самособирающихся пептидов для восстановления эмали наиболее изучен P11-4. Для него накоплено больше всего клинических данных в этой группе, прежде всего по ранним поражениям с сохранившейся поверхностью. Исследователи испытывали пептид в четырёх формах. Для раствора, который стоматолог наносит на белое пятно, главный вопрос — удаётся ли остановить развитие кариеса. Для геля — реже ли появляются новые очаги вокруг брекетов. А в опыте с зубной пастой и ополаскивателем исследователи измеряли, сколько эмали теряют образцы под действием кислоты. Для каждой формы указываем концентрацию пептида, когда её можно установить по публикации. ^{[1–3, 5, 7–9]}

Что можно восстановить в белом пятне

Начальный кариес может выглядеть как матовое белое пятно. Наружный слой эмали ещё сохраняет форму, а под ним часть минерального вещества уже растворилась. Появившиеся поры меняют рассеяние света, отчего участок и выделяется на фоне соседней эмали. Для исследования такой очаг особенно интересен: минеральные потери уже можно обнаружить, но у зуба ещё есть собственная структура, внутри которой может откладываться новый минерал. ^{[1, 6]}

P11-4 — синтетическая цепочка из одиннадцати аминокислот. Для профессиональной аппликации существенна её способность к самосборке. По замыслу разработчиков, растворимые молекулы проникают в поры очага, где при подходящих условиях образуют сеть тонких волокон. В лаборатории такая сеть служила основой для образования кристаллов гидроксиапатита. Отсюда и смысл слова «регенерация» в ранних публикациях: исследователи стремились вернуть минерал в сохранившуюся эмаль. Воссоздание утраченного края зуба или заполнение сформировавшейся полости в этих опытах не проверяли. ^[1]

Почему для P11-4 важны pH и состав жидкости внутри эмали

В первом клиническом исследовании Brunton и коллег водный раствор P11-4 концентрацией 6,3 ммоль/л доводили до pH 8,6 ± 0,1. Так получали мономерную форму пептида: отдельные молекулы достаточно подвижны, чтобы проникать в микропоры эмали. При той же концентрации авторы описывают переход к самосборке при pH ниже 7,4 в присутствии растворённых солей. Молекулы объединяются в волокна, которые образуют пространственную сетку. Именно такую последовательность исследователи предположили для раннего кариозного очага. Приведённые значения относятся к изученному раствору: при другой концентрации пептида и другом солевом составе условия самосборки могут измениться. ^[1]

Самосборка волокон и рост кристалла — два разных события. Снижение pH может способствовать сборке пептида, но во время кислотной атаки эмаль теряет минерал. Когда слюна нейтрализует кислоту, а жидкость вокруг кристаллов вновь становится пересыщенной по отношению к минералу, кальций и фосфат могут откладываться в очаге. Отсюда важная для разработчика деталь. По одному значению pH на этикетке нельзя предсказать результат. Важны доступность ионов, длительность контакта и то, как меняется среда после нанесения. ^{[1, 11]}

Откуда берётся минерал, если в растворе только P11-4?

В первом клиническом испытании стоматологи растворяли P11-4 в стерильной воде и наносили каплю на белое пятно. Готового гидроксиапатита в капле не было. По замыслу исследователей, пептид проникает в поры эмали и образует там сетку волокон. На этих волокнах могут зарождаться кристаллы гидроксиапатита, а кальций и фосфат для их роста уже есть в слюне и жидкости внутри очага. Именно поэтому добавлять частицы минерала в раствор для такой аппликации необязательно. ^[1]

Что тогда даёт добавление готового гидроксиапатита? Один результат удалось увидеть на здоровой бычьей эмали. После обработки суспензией с 0,5% гидроксиапатита и 0,02 мг/мл P11-4 на поверхности удерживались частицы минерала, а прибор регистрировал осветление образцов. Для средства, предназначенного осветлять зубы, это существенный результат. Для средства от начального кариеса вопрос остаётся открытым: останавливается ли белое пятно чаще, если к P11-4 добавить гидроксиапатит? Ответ потребовал бы прямого сравнения двух составов у пациентов с такими очагами. ^[10]

Что увидел стоматолог после точечного нанесения

В работе 2013 года исследователи расфасовали раствор P11-4 порциями по 50 мкл и высушили его замораживанием. Перед процедурой содержимое флакона вновь растворяли в 50 мкл стерильной воды и наносили каплю на поверхность очага. Через 30 дней размер пятен статистически значимо уменьшился по сравнению с исходным осмотром (p = 0,02). Основной задачей этой ранней работы была оценка безопасности. Без параллельной контрольной группы по ней трудно отделить эффект аппликации от естественных изменений пятна. ^[1]

Более строгий способ сравнения использовали при изучении белых пятен после ортодонтического лечения. У одного пациента выбирали два участка, один служил контролем. Так питание, слюна и привычки чистки были общими для обеих сторон. В основном анализе данных 21 пациента авторы оценивали электрический импеданс — показатель, чувствительный к пористости ткани. По трём контрольным осмотрам разница между обработанными и контрольными зубами составила в среднем −13,7 единицы прибора (95%-й доверительный интервал от −19,6 до −7,7). Это измеримое изменение свойств очага. Перевести его в процент «заново выросшей эмали» нельзя. ^[6]

В контролируемом испытании на прорезывающихся постоянных молярах у детей через три месяца врачи признали неактивными 52% очагов после применения P11-4 с фторлаком и 20% после одного фторлака. Через шесть месяцев доли составили 80% и 34%. Эти проценты отвечают на исходный вопрос о том, остановился ли кариес. Они не показывают, какая доля потерянного минерала вернулась в зуб. ^[8]

Авторы метаанализа оценили относительную вероятность остановки поражения при использовании P11-4 по сравнению с контролем в 1,82 (95%-й доверительный интервал 1,32–2,50). Для пациента важен и более отдалённый исход — удастся ли избежать образования полости. По этому вопросу определённости пока меньше. ^[9]

Гель при ношении брекетов: 18 месяцев наблюдения

Вокруг брекета трудно одинаково тщательно очистить всю поверхность зуба. Поэтому профилактику удобно оценивать по вполне конкретному исходу: на скольких поверхностях к концу лечения видны начальные поражения? В тройном слепом рандомизированном испытании 25 подростков 11–17 лет получили гель с P11-4 и фторсодержащим компонентом либо контрольный гель с тем же фторсодержащим компонентом. Оба геля применяли дважды в неделю. Участники продолжали пользоваться фторидной пастой и проходили обычную профессиональную профилактику. ^[5]

Через 18 месяцев ранние поражения обнаружили на 7,2% обследованных поверхностей в группе P11-4 и на 14,5% в контрольной группе. Абсолютная разница — 7,3 процентного пункта. Измерение флуоресценции тоже показало меньшую деминерализацию в группе пептида. Здесь важен знаменатель: один подросток предоставил для осмотра много зубных поверхностей. Поэтому эти цифры описывают состояние поверхностей, а индивидуальную вероятность кариеса у ребёнка по ним рассчитать нельзя. ^[5]

Есть и тонкость с дозировкой. В таблице состава Curodont Protect у Bilge и коллег отдельно приведены 1000 ppm пептида и 900 ppm фторида. Это лабораторное исследование. Клинический результат при брекетах получен другой группой; в её описании режима цифра 900 ppm относится к фторсодержащему компоненту. Приписывать испытанной клинической партии точное содержание пептида только по совпадению названия продукта было бы преждевременно. ^{[4, 5]}

Сколько P11-4 содержали исследованные средства

Для пересчёта ppm в проценты значение делят на 10 000. Так, в килограмме экспериментальной пасты 33 ppm по массе соответствуют 33 мг пептида. Для профессионального раствора расчёт другой: авторы сообщили молярную концентрацию и молекулярную массу около 1596 г/моль. Их произведение даёт приблизительно 10 мг/мл. Это позволяет восстановить концентрацию из описания опыта, но не установить состав любого современного аппликатора по одному торговому названию. ^{[1, 2]}

Паста и ополаскиватель: что показал опыт с кислотой

Именно для этих двух форм известны особенно точные проценты ввода. В зарегистрированном немецком исследовании 24 добровольца носили капы с фрагментами человеческой эмали. Одна группа пользовалась пастой и раствором с P11-4, вторая — пептидной пастой и раствором без пептида, третья получала оба средства без P11-4. Уровни фторида во всех соответствующих средствах совпадали. Такой дизайн позволял проверить, даёт ли ополаскиватель дополнительную защиту после чистки. ^{[2, 3]}

После обработки исследователи извлекали образцы из кап и на 20 минут погружали их в 6%-й раствор лимонной кислоты. Половина каждого образца была защищена покрытием. Измерив перепад высоты между двумя половинами, можно было узнать, сколько микрометров эмали потеряла открытая поверхность. После первого применения средние потери составили 7,7 мкм для пептидной пары, 5,4 мкм для одной пептидной пасты и 12,1 мкм в контроле. После четырёх обработок значения составили соответственно 9,2, 7,5 и 7,2 мкм. ^[3]

Межгрупповые различия не достигли статистической значимости. Дополнительного эффекта от включения P11-4 в ополаскиватель установить не удалось. Результаты доступны в тезисах научного конгресса. Поэтому 0,0033% и 0,00075% можно уверенно назвать испытанными концентрациями. Этот опыт не определял оптимальную рецептуру и не измерял, сколько кариозных полостей возникло у самих участников. ^{[2, 3]}

Вывод Russian Peptide

Профессиональный раствор. Самый убедительный клинический результат P11-4 относится к точечной обработке уже существующего очага с сохранившейся поверхностью эмали. В испытании на прорезывающихся постоянных молярах у детей через полгода врачи признали неактивными 80% очагов после применения пептида с фторлаком и 34% после одного фторлака. Именно здесь можно говорить о пользе добавления P11-4 к изученной схеме. Удастся ли благодаря такой обработке избежать пломбирования через несколько лет, пока остаётся открытым вопросом. ^{[8, 9]}

Гель. Для подростка с брекетами важен другой результат — сколько поверхностей зубов удастся сохранить здоровыми за время лечения. Через 18 месяцев ранние очаги выявили на 7,2% обследованных поверхностей в группе геля с P11-4 и на 14,5% в группе контрольного геля. Обе группы получали фторидную профилактику. Это обнадёживающий результат для применения геля дважды в неделю во время ортодонтического лечения. В испытании участвовали 25 подростков, поэтому переносить эти цифры на всех пользователей домашних гелей пока рано. ^[5]

Зубная паста. Пасту с 0,0033% P11-4 проверяли на фрагментах эмали, которые добровольцы носили в капах. После первой обработки образцы в группе пептидной пасты в среднем потеряли меньше эмали при воздействии лимонной кислоты. После четырёх обработок потери в этой группе и в контроле были близки. Статистически значимого преимущества исследователи не установили. Чтобы судить о профилактике кариеса, нужно проследить, как часто у людей, пользующихся такой пастой, появляются новые поражения по сравнению с обычной пастой той же фторидности. ^{[2, 3]}

Ополаскиватель. В том же опыте можно было оценить пользу ещё одного шага после чистки. Одну и ту же пептидную пасту сочетали с двумя вариантами ополаскивателя — с 0,00075% P11-4 и без пептида, при одинаковом содержании фторида. Измеримого дополнительного преимущества от пептида в ополаскивателе установить не удалось. Самостоятельное применение ополаскивателя в этом испытании не изучали. ^{[2, 3]}

Если белое пятно уже есть, наиболее весомые данные получены для профессиональной аппликации. Если цель — предупредить новые поражения, клинический ориентир даёт исследование геля у пациентов с брекетами. Для пасты и ополаскивателя известны точные проценты ввода, но насколько они меняют риск кариеса при повседневном использовании, ещё предстоит выяснить.